関東信越厚生局

基本診療料の届出一覧（令和6年度診療報酬改定）

特掲診療料の届出一覧（令和6年度診療報酬改定）

基本診療料の施設基準

番号	名称	略号	通知	様式のダウンロード（ワード）
なし	医療情報取得加算1 2 3 4 （新規）（旧医療情報・システム基盤整備体制充実加算）	医情	別添1 1の8	なし
1-7	医療DX推進体制整備加算 （新規）	医療DX	別添1 1の9	別添7（医療DX） 様式1の6
1-9	歯科点数表の初診料の注１	歯初診	別添1 2の7	別添7（歯初診） 様式2の6
1-15	地域歯科診療支援病院歯科初診料	病初診	別添1 3	別添7（病初診） 様式3
1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21	歯科外来診療医療安全対策加算1 歯科外来診療医療安全対策加算2 歯科外来診療感染対策加算1 歯科外来診療感染対策加算2 歯科外来診療感染対策加算3 歯科外来診療感染対策加算4 （旧外来環）（要再届出）	外安全1 外安全2	別添1 4	別添7（外安全1） 別添7（外安全2） 様式4
		外感染1 外感染2 外感染3 外感染4	別添1 4の2	別添7（外感染1） 別添7（外感染2） 別添7（外感染3） 別添7（外感染4） 様式4
1-22	歯科診療特別対応連携加算	歯特連	別添1 5	別添7（歯特連） 様式4の2
1-23	歯科点数表の初診料の注16及び再診料の注 12 （新規）	歯情報通信	別添1 5の2	別添7（歯特連） 様式4の3
1-111	地域歯科診療支援病院入院加算	地歯入院	別添3 27	別添7（地歯入院） 様式41

特掲診療料の施設基準

番号	名称	略号	通知	様式のダウンロード （Word・Excel）
2-68	医療機器安全管理料 （歯科）	機安歯	別添1 12の2	別添2（機安歯） 様式15
2-70	歯科治療時医療管理料	医管	別添1 13	別添2（医管） 様式17
2-71	小児口腔機能管理料の注3に規定する口腔管理体制強化加算 （旧か強診）（要再届出）	口管強	別添1 13の2	別添2（口管強） 様式17の2
	小児口腔機能管理料、口腔機能管理料及び歯科特定疾患療養管理料の注 5（情報通信機器を用いた場合）の施設基準 （新規）	情口機能	別添1 13の2の2	基本診療料　歯科点数表の初診料の注16及び再診料の注 12
2-72 2-73 2-74	在宅療養支援歯科診療所 1 在宅療養支援歯科診療所 2 在宅療養支援歯科病院（新規）	歯援診1 歯援診2	別添1 14	別添2（歯援診1） 別添2（歯援診2） 別添2（歯援病） 様式18
		歯援病	別添1 14の1の2
2-81	在宅患者歯科治療時医療管理料	在歯管	別添1 14の3	別添2（在歯管） 様式17
2-83	在宅医療 DX 情報活用加算 （新規）	在宅DX	別添1 14の5	別添2（在宅DX） 様式11の6
2-88	在宅歯科医療情報連携加算 （新規）	歯医情連	別添1 15の4	別添2（歯医情連） 様式19の3（エクセル）
2-107	地域医療連携体制加算	歯地連	別添1 17	別添2（歯地連） 様式21
2-108	歯科訪問診療料の注15に規定する基準 （旧注13）	歯訪診	別添1 17の1の2	別添2（歯訪診） 様式21の3の2
2-109	在宅歯科医療推進加算	在推進	別添1 17の2	別添2（在推進） 様式21の4
2-159	口腔細菌定量検査	口菌検	別添1 29の4の3	別添2（口菌検） 様式38の5
2-160 2-161 2-162	咀嚼能力検査 1 咀嚼能力 咀嚼能力検査 2	咀嚼機能1 咀嚼能力 咀嚼機能2	別添1 29の5	別添2（咀嚼機能1） 別添2（咀嚼能力） 別添2（咀嚼機能2）   様式38の1の2
2-163	有床義歯咀嚼機能検査2のロ及び咬合圧検査	咬合圧	別添1 29の5	別添2（咬合圧） 様式38の1の2
2-164	精密触覚機能検査	精密触覚	別添1 29の6	別添2（精密触覚） 様式38の1の3
2-165	睡眠時歯科筋電図検査	歯筋電図	別添1 29の7	別添2（歯筋電図） 様式38の1の4
2-170 2-171	歯科画像診断管理加算1 歯科画像診断管理加算2	歯画1 歯画2	別添1 31	別添2（歯画1） 別添2（歯画2） 様式33
2-172	遠隔画像診断	遠画	別添1 32	別添2（遠画） 様式34又は 様式35
2-192	外来後発医薬品使用体制加算	外後発使	別添1 36の3	別添2（外後発使） 様式38の3
2-215	歯科口腔リハビリテーション料2	歯リハ2	別添1 47の5	別添2（歯リハ2） 様式44の4
2-243     2-244       2-245	処置の休日加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の休日加算1） （要再届出） 処置の時間外加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の時間外加算1） （要再届出） 処置の深夜加算1（歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に掲げる処置の深夜加算1） （要再届出）	歯処休     歯処外       歯処深	別添1 56の2	別添2（歯処休） 別添2（歯処外） 別添2（歯処深）   様式48の2 様式48の2の2 様式48の3 様式48の4 様式4 様式13の4（基本別添7）
2-263	手術用顕微鏡加算	手顕微加	別添1 57の4の4	別添2（手顕微加） 様式49の8
2-264	口腔粘膜処置	口腔粘膜	別添1 57の4の5	別添2（口腔粘膜） 様式49の9
2-265	う蝕歯無痛的窩洞形成加算	う蝕無痛	別添1 57の5	別添2（う蝕無痛） 様式50
2-266     2-267	歯科技工士連携加算 1 及び光学印象歯科技工士連携加算 （新規） 歯科技工士連携加算 2 （新規）	歯技連1     歯技連2	別添1 57の65の2	別添2（歯技連1） 別添2（歯技連2）   様式50の2の2
			別添1 57の65の3
2-268   2-269	光学印象（新規）   CAD/CAM 冠及び CAD/CAM インレー	光印象	別添1 57の5の4	別添2（光印象） 別添2（歯CAD）   様式50の2
		歯CAD	別添1 57の6
2-270	歯科技工加算1及び2	歯技工	別添1 57の7	別添2（歯技工） 様式50の3
2-318	上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）	歯顎移	別添1 61の4	別添2（歯顎移） 様式52 様式56の3
2-320	顎関節人工関節全置換術（歯科）	歯顎人工	別添1 61の4の3	別添2（歯顎人工） 様式56の8
2-325	頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科） （新規）	歯頭頸悪光	別添1 61の4の6の2	別添2（歯頭頸悪光） 様式87の46の2
2-465     2-466       2-467	手術の休日加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に掲げる手術の休日加算1）   手術の時間外加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に掲げる手術の時間外加算1）   手術の深夜加算1（歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に掲げる手術の深夜加算1）	歯手休     歯手外       歯手深	別添1 79の2	別添2（歯手休） 別添2（歯手外） 別添2（歯手深）   様式48の2 様式48の2の2 様式48の3 様式48の4 様式4 様式13の4（基本別添7）
2-484	歯周組織再生誘導手術	GTR	別添1 80の6	別添2（GTR） 様式74
2-485	手術時歯根面レーザー応用加算	手術歯根	別添1 80の7	別添2（手術歯根） 様式50
2-486	広範囲顎骨支持型装置埋入手術	人工歯根	別添1 80の8	別添2（人工歯根） 様式74の3
2-487	歯根端切除手術の注3	根切顕微	別添1 80の9	別添2（根切顕微） 様式49の8
2-488	口腔粘膜血管腫凝固術	口血凝	別添1 80の10	別添2（口血凝） 様式74の4
2-489	レーザー機器加算	手光機	別添1 80の11	別添2（手光機） 様式49の9
2-493	歯科麻酔管理料	歯麻管	別添1 81の3	別添2（歯麻管） 様式75の2
2-518 2-519	口腔病理診断管理加算1 口腔病理診断管理加算2	口病診1 口病診2	別添1 84の10	別添2（口病診1） 別添2（口病診2） 様式80の3
2-520	クラウン・ブリッジ維持管理料	補管	別添1 85	別添2（補管） 様式81
2-521	歯科矯正診断料	矯診	別添1 86	別添2（矯診） 様式82
2-522	顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）	顎診	別添1 87	別添2（顎診） 様式83
2-548	歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） （新規）	歯外在ベ1	別添1 106の2	届出は、原則エクセルファイルによりメールで提出してください。 なお、様式の修正がございましたため、4月18日以降にダウンロードしたファイルで提出をお願いします。 エクセルの各様式、提出先のメールアドレスはベースアップ評価料等について（厚生労働省ホームページ）をご覧ください。
2-549	歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ） （新規）	歯外在ベ2	別添1 106の3

定例報告について

※関東厚生局　施設基準の届出状況等に係る定例報告等（歯科診療所）（ブラウザが開きます）

番号	名称	報告対象	様式名
1	施設基準の届出の確認について	自己点検の結果、要件を満たしておらず辞退となる施設基準がある場合	様式（別添2-2） ※最新のものを確認する事
2	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書	外来医療に係る特別の療養環境の提供を実施している場合	様式（別紙様式4-2） ※最新のものを確認する事
3	選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科）	一定期間に算定実績がある場合	様式（別紙様式5） ※最新のものを確認する事
4	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書	「正当な理由」に該当するため明細書を全患者に無料で発行していない診療所	様式（別紙様式12） ※最新のものを確認する事
5	「予約に基づく診察」及び「保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察」の実施報告書	特別の料金の徴収を行っている場合	様式 ※最新のものを確認する事
6	歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書 ※受講歴等に関する修了証の添付は不要、研修の受講歴等については、直近の受講日を記載すること （歯初診）	歯科点数表の初診料の注1（歯初診）を届け出ている場合	様式（（基本）様式2の7） ※最新のものを確認する事
7	在宅療養支援歯科診療所（1又は2）の施設基準に係る報告書	在宅療養支援歯科診療所の届出を行っている場合	様式（（特掲）様式18の2） ※最新のものを確認する事